- На что жалуетесь, пациент?
- На Вас, доктор.

Уважаемые читатели, этим эпиграфом мы начинаем тему «Конфликты в стоматологической практике».

Исследования на эту тему проводились по социальному заказу администрацией края. В основу легли многолетние наблюдения за практической работой врачей-стоматологов различных специальностей города и края, анализ анкет опросников, психологическая работа с пациентами, разбор конкретных конфликтных ситуаций. Целью работы явился не поиск конкретных виновников, а анализ изменившейся ситуации в условиях рыночной системы и разработка повышения психологической и правовой грамотности медперсонала и их пациентов.

Оказалось, что проблема не так однозначна, как может показаться на первый взгляд. Уважаемые коллеги, мы попытаемся наиболее подробно рассмотреть психологию конфликта.

Конфликт с точки зрения правоведа.

Конфликтной называется ситуация деструктивного состояния отношений и взаимодействий двух или более сторон. Конфликтная ситуация возникает в результате нанесения физического, морального или материального ущерба, причиненного той или иной стороной. В нашем конкретном случае причиной конфликта является нанесенный ущерб здоровью, психологическому или финансовому состоянию пациентов. Целью конфликта является предъявление претензий по возмещению нанесенного ущерба. Если претензия возникает по существу вопроса, участники конфликта, грамотные, конструктивно настроенные личности, удовлетворяют претензии по возмещению ущерба на основе взаимной договоренности. Заканчивается ситуация минимальными потерями для участников конфликта. В случае несогласия сторон конфликт выносится на рассмотрение конфликтных комиссий различного уровня (от клинических и стихийно собравшихся митингов «групп поддержки» из родственников, знакомых и случайно присутствующих пациентов в коридоре до судебных инстанций). Если конфликт выходит за пределы контролируемой ситуации, то все ее участники, как виновные, так и пострадавшие, а также втянутые в разбор так называемые третьи лица, получают все перечисленные выше виды ущерба в полном объеме.

А теперь перенесем описанную ситуацию на наше с вами рабочее место в стоматологический кабинет и рассмотрим, как эти ситуации будут реализовываться на приеме различных стоматологических специальностей, муниципальных и частных клиник, а также причины возникновения, характерные особенности, методы профилактики и пути выхода из уже возникших конфликтных ситуаций.

Оказание помощи или предоставление услуги, пациент или клиент.

В нашей стране на разных уровнях научной и практической медицины ведется полемика о решении вопроса о правовом характере медицинской деятельности. Врач оказывает помощь или предоставляет услугу. Как Вы, уважаемые коллеги, понимаете, определение характера деятельности врача определяет весь комплекс взаимоотношений со стороной приложения этой деятельности и соответственно решения правовых и финансовых отношений. В этом несоответствии и состоит одна из важнейших причин возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.

В совсем недавние советские времена в нашей социалистической стране конституционно было закреплено право граждан на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь. Обратите внимание — врач оказывает помощь пациенту. То есть, врач применяет свои высокие теоретические знания, опыт, практические навыки в диагностике и лечении пациента и, как следствие, несет за результат полную ответственность. Врачебная тайна предусматривала, что все данные сохраняются в секрете не только от посторонних лиц. Но и в первую очередь от самого пациента, информация доносилась дозированно и в интерпретации доктора. Моральная сторона профессии врача связывалась клятвой Гиппократа и необходимостью соответствовать моральному облику советского врача, которая, кстати, предписывала соблюдать особо строгие требования по бескорыстию и самоотверженности. Попытки обойти соблюдения бескорыстия и самоотверженности, врачебные ошибки, а также несоответствия политических взглядов врача описывались сводом Уголовного кодекса, за которые подразумевали не только административное наказание, но и уголовное со значительными сроками лишения свободы. Достаточно, например, напомнить, что ответственность за оформление и выдачу больничных листов врач нес по статье закона, принятого в 1937 году.

Взамен профессия предоставляла врачу довольно высокий социальный статус и широкие возможности творческой самореализации. А государство обеспечивало средний, но приемлемый для существования материальный уровень. Уважение и доверие пациентов были подняты на высокий уровень. Благодарность в материальном выражении носила неофициальный характер и в ряде случаев доктор мог получить наказание по статье, которая гласила: получение незаслуженного вознаграждения. За коробку конфет, бутылку шампанского или коньяка доктор мог подвергнуться публичному выговору, административному взысканию, а за попытку перевести материальную благодарность в денежный эквивалент и обозначить её до лечения вплоть до увольнения с работы, с соответствующей записью в трудовую книжку. Получение материальной благодарности от пациентов не являлось законной запланированной статьей дохода для обеспечения жизни врача, поэтому изначально выбор профессии врача требовал отличности таких качеств, как готовность к самоотверженному труду, доброта, сострадание, высокая эмоциональная устойчивость, высокий интеллектуальный уровень, ответственность за принимаемые решения. К концу своей бескорыстный трудовой деятельности врач получал набор хронических заболеваний, одно из которых — сердечно-сосудистое. Кстати, по статистике, показатель сердечно-сосудистых заболеваний у врачей самый высокий по сравнению с другими специальностями. Отсутствие сколько-нибудь значительных финансовых накоплений позволяло жить на среднюю пенсию.

А теперь, уважаемые коллеги, мы живем в более прогрессивной, цивилизованной демократической стране, оказывается, предоставлять бесплатную помощь невыгодно с экономической точки зрения, получать её так же, как и социальные льготы унизительно с моральной точки зрения. Наибольшую выгоду приносит торговля и с правовой точки зрения медики торгуют медицинской услугой. Ответственность за жизнь, здоровье, за качество лечения, а также за порядок предоставления услуг врач несет по закону о правах потребителя. Врач оказывается всё так же связан клятвой Гиппократа и статьями Уголовного кодекса из прежней жизни, но при этом дополнительно статьями закона о правах потребителя, где клиент всегда прав. При этом отсутствует как морально-этическая, так и финансовая обеспечение государства. Высокое бескорыстие и самоотверженность, которая требовалась и воспитывалась от врачей в советском государстве, в изменившихся социально-экономических условиях трактуется как низкие маркетинг и предпринимательская активность. Высокий уровень эмоциональной устойчивости трактуется как пассивность и слабый уровень менеджмента. По закону о правах потребителя врач не имеет права проводить какие-либо манипуляции клиенту без письменного договора, где должно быть описано состояние клиента и методы предполагаемого лечения на русском, доступном пониманию клиента языке. Ни в коем случае нельзя упоминать медицинскую терминологию. Несоблюдение хотя бы какого-нибудь подпункта позволяет пациенту обращаться в суд, где процесс проходит совсем не по тем правилам, как на клинической конференции по разбору истории болезни и плану лечения.

На одном из каналов российского телевидения в передаче «Час суда» транслировался судебный процесс по иску пациентки пенсионного возраста к участковому доктору о непредставлении ей дорогостоящего кардиологического препарата по бесплатному рецепту, который, на её взгляд должен оказать ей помощь. В качестве ответчика присутствовали участковый доктор и представитель администрации Департамента здравоохранения. Попытки доктора объяснить суду то, что данный препарат ей не показан, не увенчались успехом. Истица уверенно и четко объяснила, что препарат ей не выписал из личной неприязни. Представитель администрации, естественно, занял позицию истицы. В результате по решению суда врач оплатил данный дорогостоящий препарат из своей заработной платы и получил взыскание от администрации.

По уровню заработной платы в муниципальных клиниках врачи низведены до уровня технического персонала в коммерческих структурах, чья работа не требует ни знаний, ни ответственности, ни психоэмоциональной напряженности, например, сторожа или уборщицы. В пенсионный фонд отчисляется мизерная сумма из мизерного оклада. Врача на старости ждет так называемая социальная пенсия, как если бы он вообще не работал в течение трудоспособного возраста и общество из жалости обеспечило его крошечным минимумом. Но в этом случае врач имеет определенные социальные права, в соответствии с КЗОТом, т.е. 8-часовой рабочий день, выходной, отпуск, оплата больничного листа, сохранение рабочего места в случае болезни или рождения ребенка. В негосударственных структурах врач имеет вполне достойный уровень з/п, но лишен социальных прав и гарантий, перед ним ставится выбор: или работать и зарабатывать, или пользуйтесь своими социальным гарантиями. Эти вопросы обсуждались на съезде стоматологов в 2003–2004гг. И их мы осветим более подробно в следующих номерах.

При опросе выяснилось, что врачи старшего поколения (80%), описывая нынешние социально-экономические трудности, на первое место всё же выставляют свои этические обязанности, связанные с клятвой Гиппократа. Но в ней не сказано при этом, что врач должен жить в нищете, в государстве, которое опустило его социальный статус до уровня обслуживающего персонала представителей торговых профессий. При этом 75% врачей отмечают, что они владеют знаниями и практическим опытом, который, в свою очередь, является ценным товаром. Авторитет и наработанная популярность является раскрученной рекламой, многочисленные пациенты — это рынок сбыта своей услуги. На вопрос о частной медицинской деятельности 68% врачей отметили о необходимости стартового капитала, знаний права и ответственности за свои действия.

Для молодого поколения врачей, не связанных кодексом молодого строителя коммунизма, приоритеты в выборе профессии оказались другими. В течение трех лет наблюдались студенты 3–5 курсов стоматологического факультета КГМА, а также молодые специалисты (выпускники этого ВУЗа). 80% из них отметили наиболее значимой причиной в выборе профессии возможность высокого заработка за предоставленную услугу, при этом обеспечение высокого социального положения. 54% указали на наличие в профессии родителей или близких родственников. 72% отметили, что профессия не требует значительных физических затрат, а психоэмоциональные затраты компенсируются высоким заработком и уважением окружающих. 76 % указали, что для успешной трудовой деятельности необходим стартовый капитал и поддержка опытного наставника. Необходимость ответственности 58% опрошенных отметили как сопутствующий фактор высоких заработков, а 60% отметили при этом, что профессиональная деятельность врача-стоматолога не требует высокой ответственности. Только 1 % молодых врачей стремится к работе, требующей большой самоотдачи, в частности, в специальности хирургия.

При работе с пациентами выяснилось, что люди старшего поколения, не высокого и среднего материального уровня обеспечения процесс лечения воспринимают, как оказание помощи, за который в нынешних социально-экономических условиях они готовы платить приемлемую сумму, в кассу клиники или на стол (читай в карман) доктора. В последнем случае, как Вы понимаете, означает благодарность доктору за социально-обеспеченное лечение. Только 10% опрошенных обозначили лечение, как предоставленную услугу со всеми сопутствующими атрибутами сервиса и цены. Эти клиенты выбирают при этом врача, который продемонстрирует им (независимо, что он думает и чувствует на самом деле) и доброту, и сострадание, и заинтересованность в нем, и высокий профессиональный уровень, то есть общепринятые качества врача. Если врач не сумеет удержать дистанцию и твердо тактично обозначить свой социальный статус, то его ставят на уровень обслуживающего персонала через запятую шофер, горничная, гувернантка, стоматолог и т.д. Мотивируя тем, что он платит «докторишке» (извините за термин пациентов) за один зуб столько, сколько тот зарабатывает за месяц, требует не просто оказание услуги, а службы.

Уважаемые коллеги, учитывая всё выше сказанное, как Вы понимаете, изначально заложена конфликтность в самом положении врача в изменившихся социально-экономических условиях. Если взгляды врача и пациента совпадают на процесс лечения, так же, как и взгляды врача и клиента на оказание медицинской услуги, то процесс пройти безконфликтно, но если он не совпадает, то конфликт в той или иной степени развития пройдет однозначно. В следующих номерах мы будем подробно описывать различные типовые ситуации, возникающие на приеме у врача-стоматолога. Ждем Ваших откликов. Желаем удачи.